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谈医疗侵权的举证责任

北京市华卫律师事务所 邓利强


最高人民法院2001年12月21日出台了一则司法解释即《关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称本司法解释)，本司法解释的出台与实施在一定程度上弥补了我国民事诉讼法证据的缺陷，从制度上保障了民事审判的质量，也将在一定程度上提高审判的效率，其重要意义是不言自明的。
本司法解释对实践中迫切需要明确的有关证据问题作了规定，其中包括对医疗侵权举证责任分配做了规定，即规定医疗侵权案件由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，就这一问题我想谈一下自己的看法。
一、 医疗侵权不适用举证责任倒置，应适用谁主张谁举证的原则
根据《民法通则》的规定：建筑物等倒塌脱落或坠落致人损害（第126条）、国家机关或者国家机关工作人员执行职务中的侵权（第121条）、产品责任（第122条）、高度危险作业致人损害（第123条）、污染环境致人损害（第124条）、地面施工致人损害（第125条）、饲养动物致人损害（第127条）、企业法人对其法定代表人和其他工作人员的转承责任（第43条）以及无民事行为能力、限制行为能力人的侵权（第133条）是特殊的侵权，除此之外的侵权案件是一般的侵权案件。也就是说《民法通则》未将医疗侵权列为特殊侵权案件，因此医疗侵权是一般的侵权案件，既然是一般的侵权案件就应当适用谁主张谁举证的原则，而不应适用举证责任倒置。
二、 医疗侵权举证责任倒置对医方不公
一般的侵权案件由原告举证被告的行为充足了过错、行为违法、因果关系及有损害后果。本司法解释中规定医疗侵权适用举证责任倒置，所谓举证责任倒置是指把一般侵权案件中某些应由原告承担的举证责任转移给被告一方承担。实行举证责任倒置转移给被告的举证责任只是原告应负的一部分举证责任，而不是案件的整个事实，它包括：
其一，实行过错推定
在实行过错推定的案件中，案件中行为人的行为与事情的结果是清楚的，即因果关系是清楚的，由于原告（受害人）所处的地位的局限性，法律规定要被告就其行为无过错进行举证。被告如果能证明自己没有错，则虽然被告的行为与受害人的不良后果有因果关系，被告不负赔偿责任；若被告不能证明自己没有错，则被告就要承担赔偿责任。例如行为人在建筑物上悬挂物品，若该悬挂物坠落致人伤害，法律推定行为人未尽到足够的注意义务，推定其有过错，这是举证责任倒置的一种。
其二，实行因果关系推定
适用因果关系推定的案件只存在于环境污染案件，在这类案件中只要原告证明企业排放了可能危及人身健康或财产损害的物质，而公众的损害发生在排污后，就推定其中存在因果关系，勿须原告举证。排污企业若主张该排污行为不是造成该损害的原因，要拿出科学鉴定予以否定，否则侵权成立。
这是两种举证倒置的情形，根据现行法律特殊的侵权案件举证责任倒置或适用过错推定或适用因果关系推定，但本司法解释要求医院同时证明自己没有过错和损害后果与己无关对医疗机构过于苛刻。
本司法解释之所以这么规定可能是根据举证责任分配的原则之一——平衡原则来分配医患之间举证责任的。我们常常可以听到这样的观点：医务人员掌握专业知识、证据又在医生手中，病员在整个医疗活动中虽然可以感觉到自己受到了伤害，但由于知识的欠缺和证据的缺乏根本无法证明这一点，可能是基于这种考虑本司法解释在分配举证责任时将举证责任分配给了占“绝对优势”的医院，对这种做法我是有异议的。因为举证责任的分配平衡只是举证责任分配的原则之一，事实上举证责任最重要的原则在于公平！
举证责任分配不公，必然导致裁判上的不公！
毫无疑问公平是举证责任的第一原则，其次才是平衡原则，也就是说公平这一民法理念在举证责任分配时是应当首先考虑的因素。在公平原则的指导下患方做为原告应对医疗侵权的发生负一定限度的举证责任，其后再发生举证责任的转移，而本司法解释最大限度地免除了患方的举证责任，对医方太不公平。
从另一个角度讲，《医疗事故处理条例》明确了患方可以复印病历资料中的一些内容，患方完全可以用这些材料通过专家证言的形式取得证据，因此以资料的保有来加重医方的责任是欠妥当的。
三、从司法解释权与立法权看医疗举证责任问题
还有一个需要注意的问题是本法解释通过举证责任的分配对实体法的影响问题。我个人认为本司法解释对医疗侵权实体法产生了实质的影响，这一做法值得商榷。
大家知道我国法律的正式解释分为立法解释、司法解释和行政解释三种。司法解释又包括审判解释和检察解释，审判解释是最高人民法院在审判过程中对具体应用法律所作的解释，最高院没有立法权。
本司法解释规定了八种适用举证倒置的情形，这八种情况中的六种都有法律基础，分别是《专利法》57条第2款、《民法通则》第122条、第123条、第124条、第126条、第127条以及《环保法》第41条等，共同危险行为和医疗侵权没有法律基础。在这两种没有法律基础的情形下，共同危险行为有深厚法理基础和大陆法系的渊源（《德国民法典》首先确认了共同危险行为，后为各国立法所确认），但医疗侵权举证倒置既缺乏法律基础又没有法理基础。
本司法解释将医疗侵权规定为由医疗机构就过错和因果关系举证是不是最高院在实体上改变了医疗侵权的法律性质呢（即将医疗侵权由一般的侵权案件变成特殊侵权案件）？如果是这样做的话司法机关的司法解释行为是不是就有些立法的含义了呢？可我们知道立法权在全国人大，最高人民法院的职责是在审理案件对法律、法令的具体应用作出解释。因此本司法解释在这个问题上的做法值得商榷。
四、从医患关系看医疗举证责任
最后我想从医患关系的本质上来谈一点我的看法。
自古以来医者被称为“仁术”，西方医学著名的希格拉底誓词更明确宣称“……余必依余之判断，以救助病人，永不存损害妄为之念。”因此医术和医生的根本目的在于救治病人而不在其他，所以我们说医疗服务合同中双方当事人的合同目的与其他合同不同，在其他合同中双方当事人均有自己的目的和利益，而医疗合同中医方的目的也是为病人，因此医疗合同双方当事人的目的高度一致，这是医患关系中的一个重要特点。
从赔偿法律关系讲，各种侵权案件中致害人的举证责任是不同的，其中举证责任较重的是环境污染案件中的排污者，无论是《民法通则》还是《环保法》在立法上对环境污染者都规定了较重的举证责任。这是因为环境污染的制造者一般是企业，这些企业为了降低成本追求最大利润有可能怠于对其排放的污染进行处理，从而影响人类健康和生产，影响生物的生存和发展，为此强化污染环境者的法律责任是完全必要的，其目的是杜绝企业以牺牲环境为代价企求利润。从这个意义上讲在环境污染条件中其法律关系的双方当事人的利益是对立的，因此，要求排污者承担较重的举证责任是应当的。但医患关系则不同，本司法解释在规定举证责任倒置的八种情况中唯有对医疗侵权规定了过错和因果关系两个侵权要件均由医方举证，这种规定比环境污染都来得严格，这种做法表明司法解释者对医疗侵权的责难是最重的，这种评价和心态实在难以令医生接受。而且我认为这是对医患关系定位的错位，医患关系不是对立而是协作关系，这一点从本司法解释没有得到体现。
从经济赔偿角度看医患关系可以给我们更进一步的启示。侵权行为的每个个案都具有分散损失的功能，在客观上能够起平衡社会利益之功效，从这一意义上讲，侵权行为的赔偿具有社会财富再分配的效用。如果法律向患方倾斜可以使患方从医方得到较多的赔偿，而医方承担更重的责任，其结果使医疗资源流向患方，这种做法的不良后果是显而易见的。
我国是一个发展中国家，人口占全世界人口的22%，而我们的医疗费仅占世界医疗费的1%，从这一数字可以想像到我们医疗资源的缺乏。目前医疗纠纷缠身的大都是政府举办的非营利性医疗机构，这些医疗机构在保障人民的生命、健康、保健等方面为社会做出了巨大的贡献，而他们在医患关系中又没有任何自身利益可言，其付出的每一分钱都是我们医疗资源中的一分子。但目前在方方面面的影响下一些法院根本不考虑社会整体利益的平衡，高额赔偿判决日益攀升，患者的要求也“蒸蒸日上”（本人就打过两场千万元以上的医疗索赔案）。在这种潮流下法院、法律如何保持高度的清醒，准确把握侵权行为法对社会利益的平衡，在给患者充分保护的情况下兼顾巨额赔偿有可能对医疗事业的负面影响确实值得我们深思。
无可否认，患者在一些医疗纠纷中的确值得同情，有些患者的伤害也的确也很深刻，医疗官司难打也是公认的事实，解决这一问题完全可以靠资料一定程度的共享及患方请求权的选择来解决。应当看到在大量的医疗实践中医疗损害只占极少数，渲染和炒作不能改变我国的医疗卫生事业为我国人民健康做出了巨大贡献这一事实，不能因有医疗纠纷就将医患关系对立起来。把巨额医疗资源判给少数医疗侵权受害者的做法实际上是损害了大多数人的利益。在司法解释中要求医疗机构就过错和因果关系举证的做法有可能鼓励患者诉讼，甚至有可能导致一些人滥用诉权，这种负面的影响不容忽视，这一点提请大家注意。
五、医疗纠纷处理的制度性思考
　　（一）医患关系的正常的社会学基础
　　医疗机构、医生权益的保障提升和维护是患方权益保障的基础，保障医方权益的最终目的是保护患方及至全国大众的权益，医患之间的基本利益是相辅相成的而不是对立的。我们认为，医患关系的良性循环与下列因素有关：
　　1、医方高门槛、高风险、高收入
　　2、患方等值付出（福利国家例外）、享受高品质服务、受到伤害时赔付充分
　　3、弱化政府职能（政府承担规划、准入、监管、调控、促进有序竞争的职能）
　　4、强化行业管理（自我管理、自律、维权）
　　5、理性的法律环境
　　6、优良的责任保险制度
　　7、正确的的舆论导向
上述因素是建立良好医患关系、减少医疗纠纷的根本因素
（二）目前的状况
　　目前的医疗成果：中国以世界卫生总支出1％左右的比例，为占世界22％的人口提供了基本医疗卫生服务，健康水平绩效列在192个国家的第61位。中国人的健康水平已处于发展中国家前列，超过中等收入国家的水平。2000年人人享有健康生活的目标初步实现。
　　但与这些成果相比，我们的医疗机构存在入不敷出、人事制度与国际不接轨、医生收入低、权益难以保障等尴尬。
（三）如何从根本上解决目前面临的问题
我们认为如何从根本上、制度上防范和减少纠纷是一个我们应该努力的方面，那种头痛医治脚痛医脚的方法应该予以摒弃。可以肯定地讲，完全不发生医疗纠纷是不可能的，任何国家都做不到，既然医疗纠纷的发生不可避免那么从制度设置上就应当着眼于化解风险、化解矛盾、理性处理纠纷。
化解风险的方式无疑应由医师、医疗责任保险来承担，目前的医疗责任保险制度尚不令人满意，在这方面我们还有大量可做的工作。化解矛盾的关键在于理性处理纠纷，希望广大医师和公众舆论、司法部门共同努力。
六、医疗纠纷应如何适用举证责任
重庆市人民政府


　　　　　　　　　 重庆市城市危岩滑坡防治管理办法

　　　　　　　（1998年1月5日重庆市人民政府令第11号发布）
　　
　　　　　　　　　　　　第一章 总 则

　　第一条　为了加强城市危岩滑坡的防治管理，防止危岩滑坡地质灾害事故的发生，确保国家和人民生命财产的安全，根据国家有关规定，结合重庆实际，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市城市规划区范围内城市危岩滑坡的防治管理。
　　本办法所称的危岩滑坡是指由有关部门依法组织鉴定和认定的，地质结构处于不稳定或潜在不稳定状态，在不利环境条件下，诱发滑动、垮塌等地质灾害的地域。
　　第三条　城市危岩滑坡防治管理，坚持以防为主，防治结合，分级负责，属地管理以及谁造成谁治理、谁受益谁治理的原则。
　　第四条　重庆市建设委员会负责会同市计划、财政部门审批城市危岩滑坡治理年度计划和经费计划，划定禁建区和慎建区范围，审批建设工程深开挖高切坡施工方案。
　　重庆市市政管理局主管全市城市危岩滑坡防治管理工作，其主要职责是：
　　（一）　编制城市危岩滑坡防治规划和实施计划，经批准后组织实施，会同有关部门具体安排城市危岩滑坡治理经费；
　　（二）　组织城市危岩滑坡调查和监测工作；
　　（三）　组织对重点城市危岩滑坡的排危抢险工作；
　　（四）　督促检查社会单位落实城市危岩滑坡防治责任；
　　（五）　组织指导城市危岩滑坡防治管理工作；
　　（六）　对违反本办法的行为实施行政处罚。
　　区（市）县城乡建委（局）按照职责分工，在当地政府的领导下具体负责辖区内城市危岩滑坡的防治管理工作。
　　第五条　计划、财政、规划、土地房屋、防汛、水利、交通、港航、绿化、公安等部门，按照职责分工，做好城市危岩滑坡防治管理的有关工作。
　　
　　　　　　　　　　　　第二章 城市危岩滑坡的预防

　　第六条　城市危岩滑坡预防治理工作责任划分：
　　（一）　社会单位用地范围内的，由用地单位负责；
　　（二）　用地单位是两个或两个以上的，由该用地单位共同负责；
　　（三）　港口、码头、航道、铁路、公路、绿地等用地范围内的，由该用地单位负责；
　　（四）　除前三项规定以外的公共区域的，由所在区（市）县城乡建委（局）负责；
　　（五）　城市危岩滑坡重点治理项目由市市政管理局负责。
　　前款所称的城市危岩滑坡重点治理项目是指本市城市规划区范围内，处于人口密集区域且危岩滑坡险情危害较大的地质灾害地域。
　　第七条　 城市危岩滑坡险区按照险情程度划分为禁建区和慎建区。
　　禁建区是指依据重庆市城市总体规划，经有关部门组织鉴定并认可的，地质处于不稳定或潜在不稳定状态，危岩滑坡险情严重，在不利环境条件影响下容易发生垮塌、滑坡等地质灾害的危滑地域。
　　慎建区是指依据重庆市城市总体规划，经有关部门组织鉴定并认可的，地质处于基本稳定状态，发生滑坡险情的安全系数相对较低，或虽经治理但因环境条件影响，改变了原有的地质、地貌、失去自然平衡，可能发生地质灾害的危滑地域。
　　第八条　 禁止在城市危岩滑坡禁建区内从事下列非治理建设活动；
　　（一）　开挖、打洞、采石、取土、堆物；
　　（二）　排水渗透；
　　（三）　搭建建（构）筑物和其它设施；
　　（四）　可能引发危岩滑坡的其它活动。
　　不符合前款规定，已搭建的临时建（构）筑物和其它设施，应当限期无条件拆除；已建成的永久性建（构）筑物应当加固排危，并逐步迁出。
　　第九条　严格控制城市危岩滑坡慎建区范围内的建设施工活动。确需在慎建区范围内及附近进行建设施工的，规划部门在确定红线前，应当征求市市政管理局的意见，建设单位必须对该地区作出地质勘察评价和可行性治理方案，经有关部门审查同意后方可施工。
　　第十条　防止建设施工作业引发危岩滑坡灾害。凡在慎建区范围内，进行高切坡、深开挖的建筑施工项目，建设单位必须对施工区域的周边环境作出详细的地质勘察评价，制定防止引发垮塌、滑坡及其应急的处置方案，经市级主管部门审查同意后，方可施工。
　　城市危岩滑坡慎建区范围及附近已建成的建（构）筑物，建设单位或设施产权单位应当做好防治措施，防止发生垮塌，滑坡。
　　因建设施工造成人为的危岩滑坡险区的排危抢险工作，由建设、施工单位负责。
　　第十一　条按照城市危岩滑坡预防治理工作责任划分，有关单位应当加强对城市危岩滑坡险情的监测预报工作，发现险情及时报告所在区（节）县城乡建委（局）或政府，当地政府应及时组织有关单位对危岩滑坡险情进行鉴定，采取应急措施。险情严重可能危及人民生命、财产安全的，由所在区（市）县政府发布通告，组织疏散险区内的居民，并做好排危抢险工作。
　　
　　　　　　　　　　　　第三章 城市危岩滑坡的治理

　　第十二条　按照重庆市国民经济和社会发展计划。城市总体规划确定的治理地质灾害防灾规划，对城市危岩滑坡进行分批治理，逐步根治。
　　第十二条　各级政府应当重视和加强城市危岩滑坡的治理工作，因地制宜，采取多种措施，积极采用和推广先进的治理技术和方法，组织有关单位搞好辖区内城市危岩滑坡的治理。
　　第十四条　市市政管理局应当根据经批准的治理地质灾害防灾规划，拟定城市危岩滑坡治理的年度工作计划和经费计划，经批准后，组织实施。属于基本建设项目的，按基本建设程序办理。
　　第十五条　城市危岩滑坡的治理经费，由政府财政资金安排解决，同时采取多渠道方式筹集。由市市政管理局及区（市）县城乡建委（局）负责治理的城市危岩滑坡重点治理项目和公共区域的城市危岩滑坡，由同级财政安排资金治理；社会单位用地范围内的城市危岩滑坡治理工程，由社会单位负责治理经费。
　　第十六条　城市危岩滑坡治理的勘察、设计和施工单位，应当按规定取得相应资质证书，并接受所在区（市）县城乡建委（局）的监督管理。
　　第十六条　城市危岩滑坡治理工程应当接受所在区（市）县城乡建委（局）及其所属的市政工程质量监督机构的质量监督。
　　第十八条　市市政管理局和区（市）县城乡建委（局）参与城市危岩滑坡治理工程的初设审查和竣工验收。
　　
　　　　　　　　　　　　第四章 城市危岩滑坡的监测

　　第十九条　城市危岩滑坡地质灾害的监测工作按以下职责分工：
　　（一）　市市政管理局负责重点城市危岩滑坡地质灾害的监测工作，组织协调重大的、综合性的城市危岩滑坡监测调查、技术评价；
　　（二）　区（市）县城乡建委（局）负责辖区内城市危岩滑坡地质灾害的监测工作；
　　（三）　因建设施工等造成的城市危岩滑坡地质灾害，由建设单位负责监测，也可委托具有相应资质证书的监测单位进行监测。
　　第二十条　区（市）县城乡建委（局）及有关监测单位对危岩滑坡的监测资料，应及时报送市市政管理局综合利用。
　　第二十一条　市市政管理局应当按照城市危岩滑坡地质灾害监测资料，组织协调有关部门共同提出对城市危岩滑坡的预防治理方案，经批准后组织实施。
　　
　　　　　　　　　　　　第五章 法律责任

　　第二十二条　对违反本办法的单位和个人，由市市政管理局和区（市）县城乡建委（局）按照下列规定进行处理：
　　（一）　违反本办法第八条、第九条、第十条规定的，根据危害程度轻重，处以1 0 0 0 元以上3 0 0 0 元以下的罚款，并承担危岩滑坡抢险、治理工程的全部费用；
　　（二）　违反本办法第十六条规定的，建议有关部门依法取消其勘察、设计、施工资格。
　　第二十三条　当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。不申请复议、不起诉，又不执行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关申请人民法院强制执行。
　　第二十四条　城市危岩滑坡防治管理人员违反本办法规定，滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由所在单位或上缴行政主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　
　　　　　　　　　　　　第六章 附 则

　　第二十五条　本办法具体应用中的问题，由重庆市市政管理局负责解释。
　　第二十六条　本市城市规划区范围外的危岩滑坡防治管理可参照本办法执行。
　　第二十六条　本办法自1998年2月1日起施行。